Técnicas de terapia cognitivo-constructivista

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Este fin de semana clausuramos (con un buen vino tinto) el Curso de Actualización en Psicoterapia Cognitiva que había anunciado hace un tiempo. Las calles estaban cerradas y el acceso era difícil, de modo que empezamos y terminamos casi una hora después de lo planeado.

Pudimos transmitir los conceptos fundamentales de la Terapia Cognitiva e incluso introducirnos brevemente en la visión constructivista del cambio y el ser humano. ¡Fue todo un éxito! Y esperamos repetirlo pronto.

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Mi parte fue una exposición de las técnicas de la terapia cognitiva y sus bases estratégicas. He hecho un resumen personal de las técnicas de varias escuelas distintas (la Terapia Cognitiva Estándar, la Terapia Cognitivo-Analítica, la Terapia de Constructos Personales, la Terapia Constructiva de Michael Mahoney) organizándolas de acuerdo con sus objetivos y el nivel de profundidad de las intervenciones.

Me parece que ha sido una presentación didáctica, sencilla y exhaustiva; puede descargarse aquí.

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Y se puede ver a continuación.

Somos habitantes del Monte Lu (o no se puede cambiar el mundo)

Del anterior post se desprende una reflexión breve y contundente: la mirada “desde afuera” no existe. El terapeuta es parte inseparable del “sistema terapéutico”, conque no puede “afectar” unidireccionalmente a la familia o a las personas en ningún sentido.

Así como la idea de “cambiar el mundo” deviene absurda en cuanto uno repara en que es parte de lo que ha de ser cambiado, así el “cambiar a la familia” (o “el patrón”, o “el problema”, o “las jerarquías”, o cualquier cosa) se vuelve un sinsentido cuando uno admite, en lo más íntimo, el “surgimiento mutuo” de la realidad, la mutua interdependencia de todo lo existente. Porque, entonces, se comprende que es imposible “salirse” para alcanzar una “mirada desde ninguna parte” (según la feliz frase de Thomas Nagel) o curar el yo usando el propio yo (como descubrió el Buddha) o “cambiar el sistema desde dentro” (como gustaba de advertir Bateson: nunca estarás “fuera” y nunca “cambiarás” nada).

Creo que la manera más hermosa de expresar esta verdad es un poema de Su Dongpo, de la dinastía Song:

El Monte Lu

Desde ese lado, un pico;
desde éste, una pradera.
Lo mires desde arriba o desde abajo
Nunca será el mismo.
¿Cómo es que no podemos descubrir
la auténtica forma de esta montaña?

Es que, ¡oh, amigo mío!, tú y yo somos
Meros habitantes del Monte Lu.

Las familias también piensan, o del colmo de la terapia estratégica

La pausa y la estrategia en terapia
Uno de los puntales de la terapia estratégica es la pausa para “consultar con el equipo terapéutico” que observa desde el otro lado del espejo. Se supone que, durante dicha pausa, el equipo analiza la entrevista y perfila una “intervención” o una “estrategia” destinada (en función de la teoría que se asuma) a “cuestionar la epistemología de la familia”, “aumentar su implicación emocional mediante la confrontación”, “evidenciar los conflictos y lealtades subyacentes”, etc. Luego, el terapeuta vuelve a entrar a la consulta, pone en práctica dicha estrategia y (según el modelo clásico y para no “diluir” la potencia de la intervención) despide a la familia sin más “hasta la próxima cita”.

“¿De qué estarán hablando allí detrás?”
Es posible que este procedimiento genere cierta incomodidad en algunas familias; si es así, procuran no decirlo -¡son muy comprensivas con los terapeutas! Cabe imaginar, de todos modos, que las familias se preguntan qué hacen los terapeutas cuando no los están viendo -como se lo preguntaría cualquiera si supiera que van a hablar de él a sus espaldas. Pues bien: como testigo recurrente de estas escenas, me atrevería a responder que los terapeutas no hacen demasiado. Aunque también hacen más de la cuenta.

Me explico. Parte del proceso consiste en “elaborar hipótesis” que muestren la “circularidad sistémica” del síntoma, el por qué la hija deja de comer cuando el padre se encierra en su mutismo como respuesta a las veladas críticas de la madre. A continuación, un par de ejemplos de hipótesis perfectamente defendibles:

  • La hija, a través de su anorexia, se está sacrificando con el fin de desviar la atención de los padres hacia su enfermedad y no hacia sus conflictos maritales, derivados de la continua intrusión de la abuela paterna. Al mismo tiempo, mantiene a raya a la madre sin dejar de responder a sus constantes instigaciones en contra del padre.
  • La anorexia de la hija es un chantaje que permite equilibrar el juego de poderes de la familia, pues sostiene una coalición que ha establecido con su padre en contra de su madre, en dependencia de la que ésta ha mantenido con el abuelo paterno. El síntoma viene a ser una “huelga de hambre” con la que la chica amenaza a su madre cada vez que ésta pretende alejarse de su padre, y a la vez, mantiene al padre a distancia de la madre.

“¿Se lo puedes decir a la familia?”
Yo solía también proceder así, hasta que un día, uno de mis maestros, particularmente sagaz, interrumpió una de estas “hipótesis” preguntando: “y esto, ¿se lo podrías decir a la familia?” Y ante nuestras caras de perplejidad, continuó: “es que si no puedes, posiblemente no te sea de mucha ayuda, ni a ellos tampoco. ¿Qué les parece si nos dedicamos a pensar en cosas que sí podamos decirles?”

Entonces empecé a vislumbrar el valor de la terapia yin. Hacíamos demasiado, elaborando hipótesis cada vez más complejas y estilizadas para “explicar” el síntoma; y demasiado poco, pues nuestra “explicación” no nos permitía comprender a los miembros de la familia, resonar con su dolor y su pasión, hablarles desde el corazón y en términos que pudieran comprender.

Demasiado, pero muy poco en realidad.

El colmo de la estrategia: o las familias también piensan
Hoy he recordado esa escena a propósito de la siguiente viñeta (tomada de Problemas y Soluciones en terapia familiar y de pareja, de J. Carpenter y A. Treacher, quienes a su vez la tomaron de Brian Cade):


¡Fantástica! Porque saca a la luz el absurdo de la “estrategia” llevada al extremo: que las familias también piensan y, a veces, piensan acerca de sus terapeutas. Pero la teoría estratégica suele suponer o que no lo hacen o que lo hacen con menos “habilidad” que el terapeuta, que tiene que “engañarlos por su propio bien” o someterlos a una “contraparadoja terapéutica” para “forzarlos a salir del atolladero”.

No nos extraña, como terapeutas, encerrarnos durante media hora en una habitación a perfilar una “estrategia” para abordar a la familia; ¡pero nos parecería una aberración que la familia hiciera lo propio! Y sin embargo, estarían en su derecho; sin embargo, lo hacen constantemente -sólo que sin usar términos como “coalición”, “mistificación” y “jerarquías”.

Así, cuando deja de ser un aspecto para convertirse en la totalidad de la terapia, la estrategia sirve básicamente para distanciarnos de las familias -y mantener la ilusión de que podemos verlas “desde fuera”, elaborar “tácticas” y “modificar su estructura o epistemología”.

Porque, mal que nos pese, los terapeutas también somos humanos.

La mirada hacia adentro

Como ya hemos mencionado, uno de los precursores del concepto de “resonancia” en la terapia sistémica fue Carl Whitaker. Intenso, carismático y poderoso, Whitaker juntaba una profunda humanidad con un desvergonzado cinismo; era de opiniones fuertes y a veces extremas, y dejó como legado no tanto una “escuela” cuanto una “forma” de hacer terapia.

Como con la mayoría de los pioneros de la terapia sistémica -Bowen, Selvini-Palazzoli, Minuchin, Haley-, buena parte de su eficacia parece haberse derivado de su ingente carisma y su aplastante fama; sus transcripciones muestran frecuentes cambios de ritmo, temática y dureza emocional, ocasionales confrontaciones y numerosas intervenciones rayanas en la sátira. Cosas todas ellas discutibles y propias de un modelo yang donde el terapeuta es el protagonista, el audaz navegante de la balsa que escapa del naufragio, y la terapia un arte críptico y dificultoso que sólo unos cuantos magos consiguen dominar. Es ésta una imagen que, desgraciadamente, sigue siendo dominante; aún hay demasiadas vacas sagradas, demasiados seminarios, manuales, demostraciones in vivo e idolatrías. Demasiado yang, acaso; tal vez el péndulo esté a punto de volcarse en dirección del yin.

Sin embargo, Whitaker parecía más sensible que muchos de sus coetáneos a las facetas yin de la terapia y la vida; de ahí que señalara en muchas ocasiones la importancia de la personalidad del terapeuta y de su capacidad para descubrir en sí mismo el reflejo del dolor de las familias. En este sentido, su obra sirve de contraste a las escuelas estratégicas y comunicacionales que comenzaban a surgir por esa misma época.

Y contiene párrafos tan hermosos y sugerentes como el siguiente (en Danzando con la Familia):

En realidad existe una sola manera de “comprender” el complejo mundo de los impulsos y los símbolos. Y esa manera consiste en mirar hacia adentro. Sólo cuando usted puede identificar cierto impulso básico dentro de sí mismo, sabrá realmente si existe. Una vez que lo ha descubierto se vuelve real. Hasta entonces es solamente un bonito concepto o teoría, pero tiene poco valor para usted… Nuestra propia toma de consciencia del mundo de impulsos que albergamos es un requisito necesario para poder ver, no digamos comprender, el mundo simbólico de los demás. En la medida en que podemos enfrentarnos a las manifestaciones simbólicas múltiples de nuestros propios impulsos, podemos generalizar esta capacidad en el trato con los demás.

“Y si pasa tal cosa, ¿qué hago?”

Como hemos dicho, la pregunta que siempre se plantea uno cuando comienza a aprender es: “y si ocurre tal cosa, ¿qué hago?” Las escuelas yang ofrecen respuestas claras, concisas y definidas, que facilitan el aprendizaje y reducen la ansiedad del terapeuta. Por eso puede que sea buena idea introducirse al mundo de la terapia familiar sistémica a través de ellas. Uno sigue sintiéndose nervioso y dudando de su propia capacidad como terapeuta; pero puede echar mano de las “técnicas” y paliar su temor amparándose en la sombra de los “grandes”: “no puedo fallar tanto (se consuela uno en voz baja) si repito lo que Haley solía hacer, o lo que Minuchin indica en la página 123 de Familias y Terapia Familiar“.

Sin embargo, el abordaje yin sugeriría que esta es sólo una etapa a lo largo del proceso de aprendizaje (que culmina con la creación del “estilo terapéutico”). En efecto, se empieza aplicando una técnica una y otra vez, cotejando sus resultados, analizando su orden e intensidad. Pero cuando la técnica ya ha sido aprendida, se introduce en la actividad del terapeuta sin solución de continuidad, fluida y flexible. Ya lo dice el Chuang-Tsé:

Cuando el zapato se adapta, se olvida el pie;
Cuando el cinturón se adapta, se olvida el estómago;
Cuando el corazón (la mente) está bien, el pro y el contra se olvidan.

De hecho, muchos fragmentos de este clásico taoísta se dedican a esta misma reflexión; por ejemplo, esta maravillosa descripción del carnicero del príncipe Wen Hui al destazar un buey.

La técnica sirve para acallar el miedo
Yendo un poco más allá, podríamos pensar incluso que la función principal de la técnica, en el caso de la terapia, es acallar el miedo al fracaso del terapeuta en formación, permitiéndole así, a la larga, ignorarlo y ser consciente de sus propias resonancias, usándolas para orientarse en la escena terapéutica. Es decir, le dejan libre y relajado para atender a las vivencias de las personas con las que trata (y no a su propia incomodidad, inseguridad, duda o desconfianza).

Casualmente, cuando se manejan un par de técnicas, uno ya no se pregunta “y si pasa tal cosa, ¿qué hago?”; y comienza a preguntarse “¿cómo es que estas personas han llegado a actuar de este modo?”

Quizás llegue un momento en el que uno deje de hacerse preguntas -incluso, tal vez, de pensar. O, como dice el Chuang-Tsé, se olvide de teorías, nombres y palabras:

El propósito de una trampa para peces es cazar peces, y, cuando éstos han sido capturados, la trampa queda olvidada.
El propósito de un cepo para conejos es cazar conejos. Una vez capturados éstos, el cepo cae en el olvido.
El propósito de las palabras es transmitir ideas. Una vez captada la idea, la palabra queda olvidada.
¿Dónde podría yo encontrar a un hombre que haya olvidado las palabras? Es con él con quien me gustaría hablar.